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Dados do Segurado

Nome Completo: E-mail: Telefone: Como nos Achou? Sites de Busca Jornal Indicação Outros

Dados Principais (Condutor)

Nome Completo: Telefone: CPF: Endereço Residencial: Número: Complemento: Bairro: Município de Circulação: Estado: CEP: Data de Nascimento: (dd/mm/aaaa) Data da 1ª Habilitação: (dd/mm/aaaa) Grau de Instrução: Estado Civil: Profissão: Filhos? Se sim, quantos? Idade dos Filhos:

Dados do Veículo

Marca: Modelo: Combustível: Ano / Modelo: Valor do Carro: Número de Portas: Renovação Seguradora: Classe de Bônus: Data do Vencimento: Apólice Número: Imóvel: Sim Não Outro veículo na residência? :: SELECIONE :: zero um dois três ou mais Com Seguro? Sim   Não Freios ABS? Sim   Não Antifurto? Sim   Não Alarme? Sim   Não Garagem trabalho: :: SELECIONE :: Aberto Fechado Rua Não Garagem residência: :: SELECIONE :: Aberto Fechado Rua Não Quilometragem média mensal: :: SELECIONE :: Até 499 500 à 1499 + 1500 Veículo financiado: :: SELECIONE :: Quitado CDC Leasing Uso do veículo: :: SELECIONE :: Lazer Lazer + Trabalho Atividade Profissional Viaja com veículo? Sim   Não Veículo roubado nos últimos 24 meses?* Sim   Não * Se SIM, quantos? Motoristas entre 18 / 24 anos? Sim   Não

Acessórios: Ar Condicionado: Sim  Não Trio Elétrico: Sim  Não Direção Hidráulica: Sim  Não Air Bag: Sim  Não

Obs.: Todos os dados acima devem ser preenchidos corretamente, pois caso contrário poderá ocorrer diferença no cálculo. Em caso de renovação, é obrigatório a apresentação da Apólice.